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■年金請求される方とのご関係（ご本人さま以外の場合はご記入下さい）---配偶者子父母その他

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■生年月日（65歳以上の方は原則障害年金は受け取れません）
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■性別 ---男性女性

■傷病名（わかる範囲でご記入ください）

■初診日（初めて医療機関で診察を受けた日）（わかる範囲でご記入ください）

■初診日当時の年金の種類（わかる範囲でご記入ください）---国民年金のみ厚生年金共済年金20歳未満不明

■ご相談内容本文　（具合が悪くなり始めた時期、今のお困りごと、きっかけ、症状や就労状況などわかる範囲でご記入ください）

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